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平成28年度 郡山地域インターンシップ事業参加申込書

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お名前
フリガナ
性別 男性  女性
生年月日 昭和   平成  年  月 
学校種別
学校名
学部
学科
学年
【現住所】
郵便番号 - <半角>
住所
連絡先(TEL) <半角>
連絡可能時間
【帰省先】 ※ある場合のみ
郵便番号 - <半角>
住所
連絡先(TEL) <半角>

携帯TEL <半角>
E-mail <半角英数>

アルバイト経験 有り  無し
サークル・部活動
ゼミ・研究室
担当教官
自己PR

インターンシップ
可能期間(1)
平成28年 日 〜
インターンシップ
可能期間(2)
平成28年 日 〜
希望日数 日間    程度   以上
単位 関わる   関わらない

希望事業所

事業所名 第1希望         担当部署・業務内容 
希望理由
通勤手段
事業所名 第2希望         担当部署・業務内容 
希望理由
通勤手段
事業所名 第3希望         担当部署・業務内容 
希望理由
通勤手段
上記事業所とのマッチングが難しい場合、希望する業種・職種
希望業種・職種
複数事業所でマッチングが成立した場合、かけもちを希望しますか?
希望する    希望しない