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平成28年度 郡山地域インターンシップ事業参加申込書

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貴校名 様
学部・学科名
担当者名 様
フリガナ 様
所属部署・役職名
郵便番号 〒 - <半角>
住所
連絡先(TEL) <半角>
連絡先(FAX) <半角>
E-mail <半角英数>
URL <半角英数>

【参加概要】
A：参加の形態 1.学校(学部・就職部等)として関与し参加
2.教授(授業・就職指導等)が関与し参加
3.学校として直接的に関与しないが、学生個人として参加
B：学校種別
C：参加学部・学科 1.全学部全学科　 2.文系　　 3.理系

[2]、[3]選択時における学部/学科
D：参加予定学年

[その他]選択時における内容
E：単位認定 単位認定を行う　 単位認定を行わない

[単位認定を行う]場合、必須・選択、何単位付与なのかをご記入ください。
F：単位認定に係る
企業との書類の取り交わし		 無し　 有り

[有り]の場合、具体的な内容をご記入ください。
G：マッチングの方法 学校担当者と企業担当者間で連絡をとる
学生と企業で直接連絡をとる
H：保険への加入 1.学校で加入する
2.学生に保険を紹介する
3.特に保険には関与しない

加入・紹介するものにチェック

傷害保険　　 賠償責任保険

その他

連絡事項などございましたらご記入ください。